DOMANDA  PER  INCARICHI  DI  DOCENZA

	Spett. le Scuola Interregionale    
	di Polizia Locale
							Via Busani 14 – 41122 Modena
							Tel. 059 – 285135 – fax 283780
							e-mail :  alboformatori@scuolapolizialocale.it

Il sottoscritto………………………………………………………….………………………………
nato  a ………………………………………………………..il …….…/……..…/……………….
 residente a …………………………………………... Cap…………………
in via ………………………………………………………………….… tel…………………………
Cell. ………………………. 
Email(indispensabile per comunicazioni)……………………………………….………………….....
C.F. ……………………….…………………P.IVA……………………………….……….………………..
Domiciliato a (indicare solo se diverso dalla residenza):
…………………...………………………………………………. Cap…………….…………….………… 
In via …………………………….. …………………………………………………………………….……... 

Occupazione attuale : ( barrare una delle seguenti opzioni:
 Dip. di Azienda * 	 Dip. di Ente Pubblico * Libero professionista
*) Denominazione……………………………………………………………………………………	
	Via………………………………………………… località ……………………………………. 
       Cap………………………tel	……………… qualifica……………………………..
       Categoria……………data inizio rapporto…………………….. mansioni svolte: ……………    …………………………………………………………………...................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..…

CHIEDE

Di essere inserito nell'elenco per incarichi didattici-formativi, con rapporto libero professionale per le seguenti aree (indicare con una crocetta, non più di due aree):

•	Comunicazione e gestione conflitti
•	Istruzione formale e cerimoniale
•	Tutela del consumatore e della libertà d’impresa 
•	Tutela dell’ambiente
•	Vigilanza edilizia 

DICHIARA

1a)	di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
Titolo…………………………………………................votazione/giudizio…………………... 
conseguito presso………………………………………………………...anno………………….. 
Titolo…………………………………............................votazione/giudizio…………………... 
conseguito presso………………………………………………………...anno………………….. 
Titolo……………………………………………………votazione/giudizio…………………... 
conseguito presso………………………………………………………...anno…………………..
Titolo……………………………………………………votazione/giudizio…………………... 
conseguito presso………………………………………………………...anno…………………..

1b)	di aver partecipato ai seguenti corsi di formazione (come allievo) nella materia per la quale chiede di essere inserito nell’albo docenti: (indicare i 3 corsi ritenuti più rilevanti)

Titolo corso ……………………………………………………………………………………….
Anno…………………………………………………..Ore corso n……………………………...
Titolo corso ……………………………………………………………………………………….
Anno…………………………………………………..Ore corso n……………………………...
Titolo corso ……………………………………………………………………………………….
Anno…………………………………………………..Ore corso n……………………………...

1c)	di aver partecipato ai seguenti corsi di formazione specifici per la docenza(come allievo)

Titolo corso ……………………………………………………………………………………….
Anno…………………………………………………..Ore corso n……………………………...
Titolo corso ……………………………………………………………………………………….
Anno…………………………………………………..Ore corso n……………………………...
Titolo corso ……………………………………………………………………………………….
Anno…………………………………………………..Ore corso n……………………………...
Titolo corso ……………………………………………………………………………………….
Anno…………………………………………………..Ore corso n……………………………...
2a)	di aver in precedenza maturato esperienze di lavoro, attinenti l’area per la quale si richiede l’inserimento nell’albo docenti, presso: 
Ente/azienda 	dal	/	/	al	/	/	
Mansioni svolte  	
Ente/azienda 	dal	/	/	al	/	/	
Mansioni svolte  	
Ente/azienda 	dal	/	/	al	/	/	
Mansioni svolte  	
	Totale anni		
2b)	di aver in precedenza maturato le seguenti esperienze di docenza  :
	Area tematica ……………………………………………………….anno……………………….
	Ente………………………………………………………………….n. ore docenza……………. 
	Area tematica ……………………………………………………….anno……………………….
	Ente………………………………………………………………….n. ore docenza…………….
       Area tematica ……………………………………………………….anno……………………….
	Ente………………………………………………………………….n. ore docenza…………….
	Totale ore……………...	 
2c)	di avere realizzato le seguenti pubblicazioni:

Titolo 	
Casa Editrice	Anno.	
Titolo 	
Casa Editrice	Anno.	
Titolo 	
Casa Editrice	Anno.	

3) di conoscere i contenuti dei documenti qui di seguito elencati:
a)      Il codice Europeo di Etica per la polizia
b)     La carta di Rotterdam, il mantenimento dell’ordine pubblico in una società multietnica
c)     La polizia locale oggi
d)     Il Codice Etico e il Modello Organizzativo della Scuola Interregionale di Polizia locale.

assunti dalla Scuola Interregionale di Polizia locale come riferimenti in ordine all'identità professionale e ai valori che devono contraddistinguere l'attività di Polizia locale e la formazione degli operatori.  I documenti sono reperibili sul sito della Scuola alla sezione “Materiali” (http://www.scuolapolizialocale.it/materiali.asp?Regione=sipl&cat=linee+guida&button=Apri)

4)	di non avere subito sentenze di condanna in giudicato né decreti di condanna irrevocabile né sentenze di applicazione di pena su richiesta ex art. 444 cpp per reati gravi in danno dello Stato e della Pubblica Amministrazione che incidano sulla moralità professionale, 

5)	 di non avere subito provvedimenti disciplinari né di essere attualmente sottoposto a procedimenti disciplinari, impegnandosi a tenere informata SIPL di qualsiasi variazione che intervenga in proposito ai sensi degli articoli 47 e 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445 

Ulteriori comunicazioni:	

	

INFORMATIVA resa ai sensi dell'art 13 del GDPR ( Regolamento Generale Protezione Dati ) 2016/679
Si informa che :
-  il titolare del trattamento è la Fondazione Scuola Interregionale di Polizia Locale; 
- la Responsabile della protezione dei dati, individuata nella Direttrice, Dott.ssa Liuba Del Carlo, potrà essere contattata all'indirizzo di posta elettronica info@scuolapolizialocale.it  o allo 059/285135;
- i dati personali, dei quali la Fondazione SIPL entra in possesso, sono trattati ai sensi delle disposizioni normative e contrattuali in materia di pubblico impiego, ai fini dell’instaurazione e gestione del rapporto di collaborazione in tutte le sue fasi e aspetti, compreso lo svolgimento di attività, e potranno essere trasmessi ad altri settori organizzativi di SIPL per fini contabili o ad altri soggetti (a titolo indicativo, istituti di credito, studi professionali) che svolgono attività per conto del Titolare (SIPL) 
-  possono venire a conoscenza dei dati personali dei candidati, i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra; tali soggetti agiscono in qualità di responsabili, autorizzati al trattamento e amministratori di sistema. 
-  i dati dei candidati verranno conservati per il periodo necessario per la conclusione del procedimento, al termine del quale potranno: o essere conservati per 5 anni, con le modalità e nel rispetto delle disposizioni normative in materia per finalità di archiviazione nel pubblico interesse, di ricerca scientifica o storica o a fini statistici, oppure gestiti come parte dell’Albo formatori, come da nostra informativa sulla privacy, reperibile su sito istituzionale di SIPL: 
http://www.scuolapolizialocale.it/public/materiali/rad58847.tmpinformativa%20privacy%20SIPL.pdf
-  il conferimento dei dati personali è obbligatorio per consentire l'instaurazione e la gestione del rapporto di collaborazione e per l'espletamento delle altre finalità istituzionali sopra indicate.
- il trattamento dei dati personali dei candidati avverrà con modalità informatiche e/o telematiche e/o cartacee , in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi.
-  il trattamento dei dati personali dei candidati non verrà trasferito a un paese terzo o a un'organizzazione internazionale.
 I candidati potranno in qualsiasi momento, esercitare i propri diritti:
– di accesso ai dati personali;
– di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che
la riguardano;
– di revocare il consenso, ove previsto; la revoca del consenso non pregiudica la liceità
del trattamento basata sul consenso conferito prima della revoca;
– alla portabilità dei dati, ove previsto;
– di opporsi al trattamento;
- di proporre reclamo all'Autorità di controllo ( Garante Privacy )

Documenti da allegare:
•	Curriculum Vitae sintetico, secondo il modello europeo allegato
•	n 1 piano di micro-progettazione di un intervento formativo innovativo, con esplicitazione di: obiettivi didattici da perseguire, contenuti da sviluppare, esercitazioni, tempi previsti, metodo didattico impiegato, modalità di misurazione dell’apprendimento
•	esempi di materiale didattico prodotto.

Documenti allegati: 
•	n. ………piano di micro-progettazione
•	n. ………dispense didattiche prodotte
•	Curriculum Vitae
…………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................

Con la sottoscrizione della presente si consente il trattamento dei dati personali nel rispetto dell'art.13 del R.G.P.D. 2016/679 e nelle forme previste dal bando di selezione. 

Data  .......................................
                                                                 ...............................................................
                                                                                      (firma)

Allegato 1.
 	 Curriculum Vitae                                          Sostituire con Nome (i) Cognome (i) 

INFORMAZIONI PERSONALI	Sostituire con Nome (i) Cognome (i)	
[Tutti i campi del CV sono facoltativi. Rimuovere i campi vuoti.]	
 	 Sostituire con via, numero civico, codice postale, città, paese	
	 Sostituire con numero telefonico     Sostituire con telefono cellulare	
	 Sostituire con indirizzo e-mail 	
	Sostituire con sito web personale	
	Sostituire con servizio di messaggistica istantanea Sostituire con account di messaggistica  	
	Sesso Indicare il sesso | Data di nascita gg/mm/aaaa | Nazionalità Indicare la nazionalità 	

occupaZIONE PER LA QUALE SI CONCORRE
POSIZIONE RICOPERTA
OCCUPAZIONE DESIDERATA
TITOLO DI STUDIO
Οbiettivo professionale	Sostituire con lavoro richiesto / posizione / occupazione desiderata / studi intrapresi / obiettivo professionale (eliminare le voci non rilevanti nella colonna di sinistra)	

ESPERIENZA PROFESSIONALE	 	
[Inserire separatamente le esperienze professionali svolte iniziando dalla più recente.]
Sostituire con date (da - a)	Sostituire con il lavoro o posizione ricoperta	
	Sostituire con nome e località del datore di lavoro (se rilevante, indirizzo completo e indirizzo sito web	
	▪	Sostituire con le principali attività e responsabilità	
	Attività o settore Sostituire con il tipo di attività o settore 	

ISTRUZIONE E FORMAZIONE	 	
[Inserire separatamente i corsi frequentati iniziando da quelli più recenti.]
Sostituire con date (da - a)	Sostituire con la qualifica rilasciata	Sostituire con il livello QEQ o altro, se conosciuto	
	Sostituire con il nome e l'indirizzo dell'organizzazione erogatrice dell'istruzione e formazione (se rilevante, indicare il paese) 	
	▪	Sostituire con un elenco delle principali materie trattate o abilità acquisite	

COMPETENZE PERSONALI	 	
[Rimuovere i campi non compilati.]
Lingua madre	Sostituire con la lingua(e) madre	
		
Altre lingue	COMPRENSIONE 	PARLATO 	PRODUZIONE SCRITTA 	
	Ascolto 	Lettura 	Interazione 	Produzione orale 		
Sostituire con la lingua 	Inserire il livello	Inserire il livello	Inserire il livello	Inserire il livello	Inserire il livello	
	Sostituire con il nome del certificato di lingua acquisito. Inserire il livello, se conosciuto	
Sostituire con la lingua 	Inserire il livello	Inserire il livello	Inserire il livello	Inserire il livello	Inserire il livello	
	Sostituire con il nome del certificato di lingua acquisito. Inserire il livello, se conosciuto	
	Livelli: A1/A2: Utente base  -  B1/B2: Utente intermedio  -  C1/C2: Utente avanzato 
Quadro Comune Europeo di Riferimento delle Lingue	

Competenze comunicative	Sostituire con le competenze comunicative possedute. Specificare in quale contesto sono state acquisite. Esempio:
▪	possiedo buone competenze comunicative acquisite durante la mia esperienza di direttore vendite	

Competenze organizzative e gestionali	Sostituire con le competenze organizzative e gestionali possedute. Specificare in quale contesto sono state acquisite. Esempio: 
▪	leadership (attualmente responsabile di un team di 10 persone)	

Competenze professionali	Sostituire con le competenze professionali possedute non indicate altrove. Esempio:
▪	buona dei processi di controllo qualità (attualmente responsabile del controllo qualità) 	

Competenze digitali	AUTOVALUTAZIONE	
	Elaborazione delle informazioni	Comunicazione	Creazione di Contenuti	Sicurezza	Risoluzione di problemi	
	Inserire il livello	Inserire il livello	Inserire il livello	Inserire il livello	Inserire il livello	
	Livelli: Utente base  -  Utente intermedio  -  Utente avanzato 
Competenze digitali - Scheda per l'autovalutazione 	
	Sostituire con il nome dei certificati TIC	
	Sostituire con altre competenze informatiche possedute. Specificare in quale contesto sono state acquisite. Esempi:
▪	buona padronanza degli strumenti della suite per ufficio (elaboratore di testi, foglio elettronico, software di presentazione)
▪	buona padronanza dei programmi per l’elaborazione digitale delle immagini  acquisita come fotografo a livello amatoriale	

Altre competenze	Sostituire con altre rilevanti competenze non ancora menzionate. Specificare in quale contesto sono state acquisite. Esempio: 
▪	falegnameria	

Patente di guida	Sostituire con la categoria/e della patente di guida. Esempio:
B	

ULTERIORI INFORMAZIONI	 	

Pubblicazioni
Presentazioni
Progetti
Conferenze
Seminari
Riconoscimenti e premi
Appartenenza a gruppi / associazioni
Referenze
Menzioni
Corsi
Certificazioni	Esempio di pubblicazione:
▪	Come scrivere un CV di successo, New Associated Publisher, Londra, 2002.
Esempio di progetto:
▪	La nuova biblioteca pubblica di Devon. Architetto a capo del progetto e realizzazione, della supervisione della commessa e della costruzione (2008-2012).	

ALLEGATI	 	

	Sostituire con la lista di documenti allegati al CV. Esempi: 
▪	copie delle lauree e qualifiche conseguite
▪	attestazione del datore di lavoro	

Dati personali	Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del  dell'art 13 del GDPR ( Regolamento Generale Protezione Dati ) 2016/679
	
Si dichiara di:
- non avere subito sentenze di condanna in giudicato né decreti di condanna irrevocabile né sentenze di applicazione di pena su richiesta ex art. 444 cpp per reati gravi in danno dello Stato e della Pubblica Amministrazione che incidano sulla moralità professionale, 

-di non avere subito provvedimenti disciplinari né di essere attualmente sottoposto a procedimenti disciplinari, impegnandosi a tenere informata SIPL di qualsiasi variazione che intervenga in proposito ai sensi degli articoli 47 e 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445