AI Presidente
ORDINE DEGLI PSICOLOGI DELLA TOSCANA 
Via Panciatichi, 38/5   50127 FIRENZE

Il/La sottoscritta	__________________________________________________________	
Nata 	a	_______________________________
Provincia	__________________	il	____	/____	/_______	
Residente 	a	_________________________________________________
Via	__________________________________________________________________________	
n.	_________	CAP	____________________	
Tel	________________________	Cell	__________________________	
Email	__________________________________________________
Email	Pec	______________________________________________________________________
	Fax	______________________
Cod.		Fisc._____________________________________________________
In 	qualità	 di	 titolare/legale 	rappresentante 	del 
________________________________________________________________
Con 	sede 	a	 ______________________	Provincia	 ________	
Via	 _______________________________________________	n.	 ______		
Tel.	_________________________	Cell	________________________	
Email	___________________________________________________
Email	pec	____________________________________________	
Sito 	Internet	______________________________________________
Viste le 	“ Linee 	di indirizzo per 	la	 concessione	 del	 patrocinio da 	parte 	del 	CNOP” e il regolamento patrocini dell’Ordine degli Psicologi della Toscana.

CHIEDE
Il	 patrocinio	 e 	l’autorizzazione 	all’uso	 del 	Logo per 	la	 seguente 	iniziativa:
Titolo	
__________________________________________________________________________________

Tipologia	 (Convegno, 	Giornata	di	studio, 	Seminario,	 Workshop,	etc.) 
________________________________________________________	;

Breve	 descrizione
	__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Obiettivi
	__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Destinatari
	__________________________________________________________________________________

Elenco 	enti	 co-organizzatori/patrocinatori 
______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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Luogo 	e 	periodi 	di 	svolgimento	
_______________________________________________________________________________	;

 L’iniziativa 	per	 cui	 si	 chiede 	il	 patrocinio	 viene	 realizzata 	senza	 finalità	 di 	lucro in	 quanto:
-	 l’iscrizione	 è 	gratuita	 per 	i	 destinatari;
-	 il	 costo 	dell’iscrizione, 	pari	 a 	€	_____________________,	 va 	a	 coprire 	le	 spese 	organizzative;
Il	 soggetto	 organizzatore,	 in	 ottemperanza	 a	 quanto	 previsto	 dall’Art.	 21	 del	 Codice	 Italiano	 degli	Psicologi e 	in 	materia	 di	Tutela	 degli 	Atti	 Tipici 	dello	 psicologo
DICHIARA
sotto 	la 	propria 	responsabilità
 che	 durante l’evento non si 	insegna	 l’uso	 di	 strumenti	e di tecniche psicologiche a	 soggetti i 	estranei 	alla	 professione	 stessa;	 è	 fatto	 salvo 	l’insegnamento agli	 studenti	 dei 	corsi	 di 	laurea 	in 	psicologia, 	ai	 tirocinanti	 e	 agli	 specializzandi	 in 	materie	 psicologiche;	
 che l’Ente non favorisce neppure indirettamente l’esercizio abusivo della professione.

Si	 allega 	alla	 richiesta 	la	 seguente 	documentazione:
-	Copia 	del	 documento	 d’identità	 del	 titolare/legale 	rappresentante;
-	elenco	 dei	 relatori;
-	copia	 del 	programma	 dell’iniziativa.

Data 			                                                                                                                           Firma